Autorisation Parentale

(Fiche à imprimer, remplir et à nous renvoyer par courrier avec réservation)

Nous soussignés, Madame, Monsieur* : ........................................

Demeurant à :............................................................................

Tél : ................................. Port ou Bur: .....................................

Autorisons notre fille, fils*: ..........................................................

A participer à la randonnée: .........................................................

du: ......./......./........ au: ........../.........../...........

Organisée par les Ecuries du Haut Cantal. ......................................

A être transporté soit par les véhicules des E.H.C ou tout autre moyen dans le cadre de la randonnée.

EN CAS D'URGENCE

Autorisons l'encadrement des Ecuries du Haut Cantal, à prendre toutes les mesures nécessaires pour transporter, soigner, ou faire

hospitaliser notre fille, fils*: ....................................................

Après avoir vainement essayé de nous conctacter aux numéros de téléphones suivants:

Madame: ..................................... Tél:................................... ...

Monsieur: ..................................... Tél: .................................

Autres personnes: .............................. Tél: .................................

N° de sécurité Sociale: ..................................................

A: .................................... Le : .........../.............../...........

Signature:

* Rayez les mentions inutiles

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